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【20240330期】血栓新四項在重症患者凝血功能障礙標準化評估中的應用
2024-04-01
凝血功能是機體維持血管壁完整性並防止出血的重要生理功能。據統計，重症患者入住重症監護病房(intensive care unit，ICU)時，血小板減少的發生率可達40.0%～67.6%，國際標準化比值(international normalized ratio，INR)≥1.5的發生率可超過66%。發生凝血功能障礙的重症患者不僅出血事件及輸血量顯著增加，而且更容易發展為多器官功能衰竭，其病死率也比凝血功能正常的患者升高4倍以上。早期識別凝血功能障礙並準確評估凝血功能[7]，是盡快糾正凝血功能障礙的前提及保障。
2022年發布在《中華醫學檢驗雜誌》的重症患者凝血功能障礙標準化評估專家共識，在“重症患者凝血功能障礙的評估要素”中提出，新型凝血分子標誌物在判斷重症患者凝血功能障礙的類型及預後具有重要意義。
文中指出：近年研究進展快、臨床指導意義強的新型凝血分子標誌物包括血栓調節蛋白(thrombomodulin，TM)、凝血酶-抗凝血酶複合物(thrombin-antithrombin complex，TAT)、纖溶酶-抗纖溶酶複合物(plasmin antiplasmin complex，PIC)及組織型纖溶酶原激活物-纖溶酶原激活抑製物-1複合物(tissue plasminogen activatorplasminogen activator inhibitor-1 complex，t-PAIC)。TM是血管內皮細胞表麵的凝血酶受體，可結合凝血酶並抑製凝血酶的活性，同時促進蛋白C活化，抑製凝血因子Ⅴ、Ⅷ活性及纖溶酶原激活物抑製劑-1(plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1)。血漿TM正常值範圍為3.8～13.3 TU/ml。血管內皮損傷時，TM釋放入血導致血漿TM水平明顯升高，是血管內皮損傷的敏感指標。已有較多文獻證實，腎功能損害患者TM水平可明顯升高。凝血酶活化後可與抗凝血酶結合形成TAT。TAT的血漿正常值<4 ng/ml，TAT升高表明凝血酶生成增多，靈敏度較高。PIC是纖溶酶活化後與α2-抗纖溶酶結合形成的複合物，是直接反映纖溶係統激活程度的生物標誌物。因為D-二聚體及FDP是纖溶酶活化後降解纖維蛋白(原)形成的物質，因此PIC升高理論上早於D-二聚體及FDP，是目前監測纖溶酶活性最敏感的指標。PIC的血漿半衰期約6 h，血漿正常值<0.8 μg/ml。血漿PIC水平顯著升高可提示纖溶亢進。t-PAIC是血管內皮細胞損傷時，釋放t-PA與PAI-1共同入血形成的複合物。t-PAIC的正常值因性別而有所不同，男性血漿正常值<17.0 ng/ml，女性<10.5 ng/ml。理論上t-PAIC是內皮損傷及纖溶係統激活的產物，臨床研究中發現t-PAIC對休克嚴重狀態特別是膿毒症休克的診斷價值很高。已有研究顯示，膿毒性休克患者的t-PAIC水平顯著高於膿毒症患者，t-PAIC水平與乳酸水平及序貫器官衰竭(sequential organ failure assessment，SOFA)評分均呈正相關。Winter等研究發現，合並器官衰竭特別是心力衰竭患者的t-PAIC水平明顯高於無器官功能障礙的患者。
膿毒症時，內毒素導致內皮細胞損傷，促進凝血酶活化，此時可表現為TM及TAT升高，隨著膿毒症演進為膿毒症休克，出現組織低灌注導致器官功能損害，此時t-PAIC可顯著升高，而PIC因為纖溶抑製作用升高不明顯。創傷時，出血導致凝血酶大量活化發揮止血效應，可表現為TAT顯著升高；內皮細胞釋放大量活化蛋白C抑製PAI-1活性，引起纖溶亢進，表現為PIC顯著升高。如創傷失血發展至休克階段，出現廣泛內皮損傷，可表現為TM升高；如休克加重出現明顯器官功能障礙，可出現t-PAIC顯著升高[41]。
膿毒症及創傷分別作為血栓型DIC及纖溶型DIC的典型代表疾病，也說明新型凝血分子標誌物在區分DIC亞型方麵的重要作用，特別在創傷失血性休克向膿毒症休克轉化時有重要診斷價值。
新型凝血分子標誌物在重症患者凝血功能障礙常見疾病中的表現見下表。
有了新的血栓四項標誌物：TAT、TM、PIC和t·PAI-c，綜合反映出機體凝血，纖溶以及血管內皮係統早期激活的有效指標，適用於各臨床學科血栓高危人群進行血栓的早期診斷、治療評估和預後判斷。
能夠能夠綜合評估血管內皮受損情況，反應凝血酶、纖溶酶激活狀態，可在各個係統的反應起始階段產生，因此可以作為DIC、血栓性疾病早期診斷和預防的提示指標，也可用於溶栓療效監測，對於早期的出凝血係統狀態評估是非常重要的。
文章來源：Med J Chin PLA, Vol. 47, No. 2, February, 2022
2022年發布在《中華醫學檢驗雜誌》的重症患者凝血功能障礙標準化評估專家共識，在“重症患者凝血功能障礙的評估要素”中提出，新型凝血分子標誌物在判斷重症患者凝血功能障礙的類型及預後具有重要意義。
文中指出：近年研究進展快、臨床指導意義強的新型凝血分子標誌物包括血栓調節蛋白(thrombomodulin，TM)、凝血酶-抗凝血酶複合物(thrombin-antithrombin complex，TAT)、纖溶酶-抗纖溶酶複合物(plasmin antiplasmin complex，PIC)及組織型纖溶酶原激活物-纖溶酶原激活抑製物-1複合物(tissue plasminogen activatorplasminogen activator inhibitor-1 complex，t-PAIC)。TM是血管內皮細胞表麵的凝血酶受體，可結合凝血酶並抑製凝血酶的活性，同時促進蛋白C活化，抑製凝血因子Ⅴ、Ⅷ活性及纖溶酶原激活物抑製劑-1(plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1)。血漿TM正常值範圍為3.8～13.3 TU/ml。血管內皮損傷時，TM釋放入血導致血漿TM水平明顯升高，是血管內皮損傷的敏感指標。已有較多文獻證實，腎功能損害患者TM水平可明顯升高。凝血酶活化後可與抗凝血酶結合形成TAT。TAT的血漿正常值<4 ng/ml，TAT升高表明凝血酶生成增多，靈敏度較高。PIC是纖溶酶活化後與α2-抗纖溶酶結合形成的複合物，是直接反映纖溶係統激活程度的生物標誌物。因為D-二聚體及FDP是纖溶酶活化後降解纖維蛋白(原)形成的物質，因此PIC升高理論上早於D-二聚體及FDP，是目前監測纖溶酶活性最敏感的指標。PIC的血漿半衰期約6 h，血漿正常值<0.8 μg/ml。血漿PIC水平顯著升高可提示纖溶亢進。t-PAIC是血管內皮細胞損傷時，釋放t-PA與PAI-1共同入血形成的複合物。t-PAIC的正常值因性別而有所不同，男性血漿正常值<17.0 ng/ml，女性<10.5 ng/ml。理論上t-PAIC是內皮損傷及纖溶係統激活的產物，臨床研究中發現t-PAIC對休克嚴重狀態特別是膿毒症休克的診斷價值很高。已有研究顯示，膿毒性休克患者的t-PAIC水平顯著高於膿毒症患者，t-PAIC水平與乳酸水平及序貫器官衰竭(sequential organ failure assessment，SOFA)評分均呈正相關。Winter等研究發現，合並器官衰竭特別是心力衰竭患者的t-PAIC水平明顯高於無器官功能障礙的患者。
膿毒症時，內毒素導致內皮細胞損傷，促進凝血酶活化，此時可表現為TM及TAT升高，隨著膿毒症演進為膿毒症休克，出現組織低灌注導致器官功能損害，此時t-PAIC可顯著升高，而PIC因為纖溶抑製作用升高不明顯。創傷時，出血導致凝血酶大量活化發揮止血效應，可表現為TAT顯著升高；內皮細胞釋放大量活化蛋白C抑製PAI-1活性，引起纖溶亢進，表現為PIC顯著升高。如創傷失血發展至休克階段，出現廣泛內皮損傷，可表現為TM升高；如休克加重出現明顯器官功能障礙，可出現t-PAIC顯著升高[41]。
膿毒症及創傷分別作為血栓型DIC及纖溶型DIC的典型代表疾病，也說明新型凝血分子標誌物在區分DIC亞型方麵的重要作用，特別在創傷失血性休克向膿毒症休克轉化時有重要診斷價值。
新型凝血分子標誌物在重症患者凝血功能障礙常見疾病中的表現見下表。
有了新的血栓四項標誌物：TAT、TM、PIC和t·PAI-c，綜合反映出機體凝血，纖溶以及血管內皮係統早期激活的有效指標，適用於各臨床學科血栓高危人群進行血栓的早期診斷、治療評估和預後判斷。
能夠能夠綜合評估血管內皮受損情況，反應凝血酶、纖溶酶激活狀態，可在各個係統的反應起始階段產生，因此可以作為DIC、血栓性疾病早期診斷和預防的提示指標，也可用於溶栓療效監測，對於早期的出凝血係統狀態評估是非常重要的。
文章來源：Med J Chin PLA, Vol. 47, No. 2, February, 2022